文/陳冠廷
貳、日本DPC及台灣DRG比較
一、DRG之歷史及使命
二、支付制度說明
三、 淺談日本DPC及台灣DRG
四、兩國制度差異
五、施行後比較
上篇，是日本與台灣之基本健保體制介紹。然而近年最具有爭議點的部分則是我國自2010年便開始實施之DRG(Diagnosis Related Groups 診斷關聯群)制度，原計劃於2016年3月全面實施，但因國會、民意反對，暫緩執行。事實上，在健保署針對民眾說帖、「TW-DRG懶人包」上多此提到，DRG並非縮減健保支出的一種手段；而是作為一種評量醫療品質，比較醫院間服務質量之方式；實施DRG將促使醫療從業者提供更有「品質」之照護服務。 無論是否是做為縮減支出的方式、或是為醫療品質比較，要理解DRG，則必須從其歷史沿革談起。
一、DRG歷史及使命
DRG於1967年由美國耶魯大學教授John D. Thompson以及其同僚Robert B. Fetter所發想，主要作為比較、計算不同醫療機後的開銷狀況。藉由DRG所得到的數據，用以比較資源消耗、病人住院時間等資訊，以做為探知各醫療設施治療是否有效且有效率之依據。換言之，當初設計之目的為便於醫療管理，建立可比較的「Case-Mix」數據庫。60年代適逢詹森總統推行大社會政策，讓老年人、貧窮層能夠受到基本的醫療保障，DRG作為一種醫療管理以及支付的制度，開始被導入US-Medicare體系下。在New Jersey State、Maryland, Georgia, 紐約等州辦理。最開始共包含83種 MDC， 383項 DRG；隨後1983便開始推展至美國全國之US-Medicare。(註9)
DRG定義為：
＂Patients who have similar clinical characteristics and similar treatment costs are assigned to an MS-DRG. The MS-DRG is linked to a fixed payment amount based on the average treatment cost of patients in the group. Patients can be assigned to an MS-DRG based on their diagnosis, surgical procedures, age, and other information. Hospitals provide this information on their Medicare claim, and Medicare uses this information to decide how much the hospitals should be paid”-Medicare, CMS (註10)＂
根據美國CMS –Medicare官網所述，在臨床上有類似之特徵、以及較消耗資源接近之治療，會被歸屬一個DRG，而此DRG將會被歸類為一個平均定額。病患將會依照其診斷、手術步驟、年齡以及其他的資訊，被歸類到特定的DRG。
二、各種支付制度說明
醫療給付，基本上可以依性質分為以下三種，我國從最開始的Fee for Service，到現在部分移轉到DRG的PPS制度：
(一)回溯性付費制度(Retrospective Payment System)：
回溯性制度為典型的付費方式，也是最直覺式的付費方法。其中Fee for Service, FFS為其代表。醫療人員在診斷病患之後，按照其服務內容、處置收費，不過此付費方式，病人無法事先預知所需醫療費用，醫病雙方的資訊也是不對稱。
(二)前瞻性支付制度(Prospective Payment System, PPS)：
此付費方式為事先分類治療內容、價格的一種付費方式。DRG就是屬於一種前瞻性支付，其中包含Per Diem(每日津貼) Per impatient Case(按件付費) Capitation(按病例付費)等，其中白內障為按病付費的典型。
(三)按品質付費(Pay for Performance)：
AMI、 CABG、 HF、 CAP 等，以品質、醫療結果是否符合設定指標作為支付標準。
三、淺談日本DPC及台灣DRG
n台灣 DRG歷史
台灣之DRG於1999年，在衛生署開始討論，並於2002年參考美國MDC-DRG，公開0-25 MDC，共499項DRG範本。2004年完成976項DRG，並且就2002年版本未加細分CC(併發症)部分，予以調整 (註11)。2010年，台灣開始實施第一階段、共164項DRG，並於2013年增加實施237項DRG，佔27%入院醫療點數。衛生福利部原訂於2016年3月1日，增加實施1262項DRG，佔58%入院醫療點數，然而因醫界強力反彈，加上國會反對，逕自撤銷公告，目前尚未實施。
《大事紀》
u1999- 國內討論開始
u2002- 第一次公開之TW-DRG草稿、499 DRGs
u2010- 第一輪 164 DRGs實施
u2013- +237 DRGs (循環、妊娠、筋肉骨、等 MDC5 、8 、12 、13、14) 共佔27％入院醫療點數
u2016- 第一階段全面實施 +1262 DRG， 佔58%入院醫療點數(暫未實施)
n日本DPC進程
日本於2003年(平成15年)，經由內閣決議，在特別機能醫院導入診斷群分類(DPC, Diagnosis Procedure Combination)/ PDPS(Per-Diem Payment System，按日支付)制度；主要針對對象為急性期入院病患。日本之DPC制度由醫院自行決定是否加入，2003年之加入醫院為82間、66,497床病床，現在已經升至1,667間醫院，包含床數495,227床。(日本全體醫療設施供7,426間，共有894,216床)。(註12)
四、兩國制度主要差異
n手術：
日本DPC與我國之DRG之本質，有幾點根本的概念不同。其中日本之DPC不將「手術、麻醉」費用納入，為最主要之差異。厚生労働省保險局醫療課 真鍋 馨課長(也具備醫師資格)及國立國際醫療研究中心醫療協力局宇都宮啓局長指出，日本主要考量為，須將醫院費用與醫師費用分別，並且尊重醫師之專業判斷，避免醫師在執行複雜手術時，還需要擔心其費用是否高於平均值。
因此，DPC的部分不包含醫學管理、手術、麻醉、放射性治療，以及1000點以上的處置。
nPDPS(Per-Diem Payment System，按日支付)：
如下圖所示(註13)，我國DRG針對病患的收費方式，是以 “每人入院”為單位。換言之，若再藍線下方的部分，或許還有營利的部分，但是只要高於藍線，許多醫院便會遇到損失。日本針對DPC的配套措施，乃採用較寬鬆、有利的方式，避免新加入之醫院，在初期便遭遇虧損。只要住院日數較短，儘管單日醫療資源價格消耗高，還是可以有營利空間。
n獎勵措施：
日本在現階段，還採取獎勵系統。如下圖所示(註14)，在住院日數於25% Tile以內的部分，增加15%給付率。針對特殊案例，如平均在院日數超過2SD以上，則是實報實銷。
相較之下，我國措施則為懲罰措施。我國分為下限Lower Limit: DRG 2.5% ，以及上限Upper Limit: DRG 89.05%。在分布範圍下限以下，按件計酬，然而在上限分布範圍以上，則需面對打八折的狀況。 考量我方已經有總額制度管控，DRG在對特殊病患，還有折扣的狀況下，醫療人員之窘境不言可喻。
nDPC計費方式與DRG計費方式比較：
日本針對採用DPC制度診斷報酬方式，分為醫師費用與醫院費用。在醫師費用部分之算法為依據診斷群分類一日之點數x醫療機關係數x在院日數。其中醫療機關別系數細分非常複雜，包含機能評價細數II、調整細數、以及基礎係數等。
見下圖(註15)
我國之計算分類，則較為簡便。根據全民健康保險住院關聯群TW-DRGs支付通則，TW-DRG支付定額＝RWxSPRx(1+基本診療加成率＋兒童加成率＋CMI加成率＋偏遠地區醫院加成率）。與日本比較可知，基本診療加成率、兒童加成率、醫院、CMI加成率，日本皆有考量，並且劃分更細。日本DPC除了不包含手術，還有考量其他種種因素，作為給付加成要點。詳見下表。(註16)
Japan DPC-
|
Taiwan DRG
|
基本診療加成
|
有
|
DPC資料提供加成
管理費加成
醫療安全加成
感染預防加成
事務工作補助加成
|
無
|
偏遠地區加成
|
有
|
兒童加成
|
有
|
CMI加成
|
有
|
醫護比加成
夜勤加成
急性加成
|
無
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照護加成
|
無
|
特殊病房加成
|
無
|
覆蓋率加成
|
無
|
學名藥加成
|
無
|
緊急照護加成
|
無
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政策加成
5 種特別疾病+5種特別服務加成
|
無
|
為求讀者能更視覺直覺化，另作下圖。(註17)
如圖所示，台灣DRG不考量的因子，確實與日本差異頗大。
日本之DPC計費的方式，納入多種因素，包含醫護比例，如7:1或10:1，病房特殊性、急救與否、夜間加勤與否、醫院對於感染防治成效、醫院座落地區、醫療護理人員一般庶務加給，是否用學名藥，以及是否為政府指定疾病的對應醫療設施等。其加權的平均值如下表。(註18)
日方將醫師費用與醫院管理等費用之支付，分別進行加成調整。確保醫療人員以及醫院在加入DPC時，不會在初期就遭遇重大財務困難。也唯有如此，才能確保醫院提出資料正確，不必有造假之誘因。根據日本國立癌症中心醫療經經濟學家石川光一室長所說，透過較為優渥的支付體系，先讓各醫療設施參與蒐集大量「正確」資料，才能讓DPC作為政策工具，對於增加效率、比較各醫院表現功能，更精確的被運用。
另一方面，我國在已經有了總額預算制度，在體制上面已經對醫療資源增長有所限制，但是在初步採用DRG制度時，採取健保特約醫療設施全面實施，不同於日本之志願加入；除此之外，還包含手術、麻醉，以及非採取按日計酬的方式；對於醫療體系衝擊十分重大。本次專訪日本医師会醫療政策部長佐藤敏信 M.D. PhD 時，佐藤先生表示，日本之DPC非常注重「Localization」，儘管DRG是美國所開發之政策工具、醫療計費方式，但是日方為了要吸引更多醫療機構加入，採取更加友善的條件。重點不是單純的複製，而是如何能在本國運用。佐藤先生並表示，因為是由醫療機構自行決定是否參加DPC，目前就他所知，針對DPC醫界並勿太大之惡感。
近來我國眾多基層醫師，或投書媒體、或於其組織表達不滿，確實可以參考日本，一起共同思考讓醫病以及健保署都可以接受的第三路線。
五、施行後比較
n台灣
衛福部曾表示，採用DRG之後，將會兼顧降低醫療資源之損耗以及醫療品質。包含平均住院日數、以及其他重要醫療指標，將會保持平衡。但誠如下表之統計(註19)，在正式導入DRG、特別是在2013年增加237項之後(由於自13年實施，故其後續效應仍須追蹤)，平均住院日數確實有降低些許，然而在3日在入院比例，以及14日在再入院比例卻有往上增高之趨勢。
n日本
日本平均住院日與台灣相比，平均日數較多。因此，DPC也被視為增加效率、減少資源的一種政策工具。在比較平成19年實施DPC三年後，以及平成26年實施DPC 11年後，可以明顯看到平均住院日數降低之趨勢(註20)；其降低比率，明顯高於台灣。
H19
15.4 days ALOS
H26
日本再入院率 H18-H21年：
由於與台灣之統計方式略有差異，特別是日本參加DPC之醫院，皆為「自願」參與，因此統計的對象也有所區分。下表為日本中醫協以及診調組之資料。針對H18年以來之新進DPC、進行統計。其中指標為四項：
1.同一疾病六周以後再入院率
2.同一疾病六周以內再入院率
3.不同疾病六周以後再入院率
4.不同疾病六周以後內再入院率
儘管日本之DPC為較不「激進」之DRG(因不包含麻醉、手術、放射線治療等)，但是以上四項指標，不管六周以內或以外、同一疾病或不同疾病，出院之後再入院的比率還是逐年提升居多。
註9:Han Kui, Xu Yixin, (2010). Tw-DRGs Principle. 1st ed. Taiwan: HOCHITW.
註10:"What Are Diagnosis Related Groups (DRGs)?" - Medicare FAQs. N.p., n.d. Web. 17 Apr. 2016. <https://www.ehealthmedicare.com/faq-what-are-diagnosis-related-groups/?redirectFormHTTP>.
註11:蔡秀珍. (2005). 住院診斷關聯群(DRGs)與疾病分類. 1st ed. [ebook] 健保署高屏分局 Available at: http://www.areahp.org.tw/upload/event_source/940817class1.pdf [Accessed 17 April. 2016].
註12:平成28年度診療報酬改定 2016年3月4日版
註13:作者製圖，橫生勞動省資料
註14:平成28年度診療報酬改定 2016年3月4日版
註15:Ibid
註16:作者依平成28年度診療報酬改定資料整理製表
註17:筆者作圖
註18:平成 27 年度機能評価係数Ⅱについて (n.d.): n. pag. Http://www.mhlw.go.jp. Ministry of Health, Labor and Welfare, 27 Apr. 2015. Web.
註19:衛生福利部 - DRGs支付制度. (n.d.). Retrieved April 17, 2016, from http://www.mohw.gov.tw/news/571553665, 筆者製表
註20:作者製圖，Data by MHLW, Japan 診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会（H19、H26）
註21:診調組 D-1-2 中醫協 總4-2 平成21年度特別調查 再入院（再轉棟）に係るについて
