淺談台灣DRG與日本DPC差異(下)：政策建議暨結論

                                                                          文/陳冠廷

參、政策建議暨結論

一、結論

二、政策建議

一、結論

如本文專訪之各專家所述，DRG最為醫療工具，確實在提供標準醫療服務、控制醫療品質、確保每間醫療院所的差異性在一定範圍的政策工具上，有其重要性。對於防止濫用不必要之醫療費用，也有嚇阻性。但如同石川光一室長指出的，DRG存在的目的，是要確保醫生與病患，能夠不要再有資訊不對稱的狀況。藉由DRG得到大量的數據，能夠讓醫療服務「真正的價值」被算出(或者說、趨近真實價值)，這是過去在回溯性付費制度所做不到的。

我國健保署對於DRG之認識，或許與日本厚生省類似，是為追求其終極目標，確保醫病雙方，能夠掌握同等資訊。但是切不能本末倒置，抱著只因他國實施DRG、則我國必須實施，只因他國使用後可以降低醫療費用，則我國必須效法之線行思考模式。必須縝密思考，作為政策工具，如何使用可以讓效益最大化，並避免醫界強力反彈。

二、政策建議
(一)初期補助醫院政策
DRG是極端複雜、縝密的政策工具。我國之醫事人員過勞，早有所聞，在導入複雜之作業程序後，必定會增加第一線護理人員之負擔。在與NCGM須貝和則医事課室長(同時也撰有許多與DPC相關之書籍)訪談時，他曾表示，為應付DPC之繁雜手續以及文件，至少雇用了6名以上之DPC診療情報管理士。因此在給付上面，日本都有所加成。除此之外，DPC作為政策工具，在鼓勵醫院針對特殊疾病專業度、針對特殊情況(如大型災難或者傳染疾病)，促進醫院管理、保障病患安全，確保醫事人員之福利等醫療政策上，積極促成，辦演相當大重要角色。我國之DRG，也應該考量相關輔助係數，相信對於醫療人員與健保署關係，或有所助益。

(二)必須要清楚了解在不同的場域、由不同的人、提供不同的服務。
醫療服務應該是提供給需要「醫療服務的人」。透過DPC以及DRG，醫療政策制定者可以得到夠多的資訊去分析，何種為病患、何種其實並非需要醫療機構、而是照護機構的「需要服務者」。藉由這些資訊，可以做更精確的政策決定

(三)Co-Payment
許多醫療行為其實是很經濟面的反應。事實上，與其在總額管制、以及DRG上思考，不如直觀性的調整掛號費用。我國之轉診、或者跨級診療所需負擔之代價太小，因該予以調整。(下表為本文撰文時掛號費用)。

醫院層級	西醫門診
	經轉診	未經轉診
醫學中心	210	360
區域醫院	140	240
地區醫院	50	80
診所	50	50

(四)地區醫療可視化
DPC、DRG之真正目的，在於確保醫療資源可以有效率地被運用。日本針對DPC專門之病院情報局，提供http://hospia.jp/dpc網站，可以讓民眾第一手掌握其造訪醫院的品質表現，值得我國效法。

結語
沒有任何一個制度是完美無缺的，1995年在導入健保時，也有許多醫師表達反對，但不代表健保就是不好的。任何政策制定者，都必須清楚了解到實施之後所帶來的衝擊，並對衝擊做出有效之風險評估。更重要的是，徹底了解政策工具之目的，絕對不可本末倒置，誤用政策工具，把目的當成手段。

淺談台灣DRG與日本DPC差異(中)：日本DPC及台灣DRG比較

                                                                                                               文/陳冠廷

貳、日本DPC及台灣DRG比較
一、DRG之歷史及使命
二、支付制度說明
三、 淺談日本DPC及台灣DRG
四、兩國制度差異
五、施行後比較

上篇，是日本與台灣之基本健保體制介紹。然而近年最具有爭議點的部分則是我國自2010年便開始實施之DRG(Diagnosis Related Groups 診斷關聯群)制度，原計劃於2016年3月全面實施，但因國會、民意反對，暫緩執行。事實上，在健保署針對民眾說帖、「TW-DRG懶人包」上多此提到，DRG並非縮減健保支出的一種手段；而是作為一種評量醫療品質，比較醫院間服務質量之方式；實施DRG將促使醫療從業者提供更有「品質」之照護服務。 無論是否是做為縮減支出的方式、或是為醫療品質比較，要理解DRG，則必須從其歷史沿革談起。

一、DRG歷史及使命
DRG於1967年由美國耶魯大學教授John D. Thompson以及其同僚Robert B. Fetter所發想，主要作為比較、計算不同醫療機後的開銷狀況。藉由DRG所得到的數據，用以比較資源消耗、病人住院時間等資訊，以做為探知各醫療設施治療是否有效且有效率之依據。換言之，當初設計之目的為便於醫療管理，建立可比較的「Case-Mix」數據庫。60年代適逢詹森總統推行大社會政策，讓老年人、貧窮層能夠受到基本的醫療保障，DRG作為一種醫療管理以及支付的制度，開始被導入US-Medicare體系下。在New Jersey State、Maryland, Georgia, 紐約等州辦理。最開始共包含83種 MDC， 383項 DRG；隨後1983便開始推展至美國全國之US-Medicare。(註9)

DRG定義為：

＂Patients who have similar clinical characteristics and similar treatment costs are assigned to an MS-DRG. The MS-DRG is linked to a fixed payment amount based on the average treatment cost of patients in the group. Patients can be assigned to an MS-DRG based on their diagnosis, surgical procedures, age, and other information. Hospitals provide this information on their Medicare claim, and Medicare uses this information to decide how much the hospitals should be paid”-Medicare, CMS (註10)＂

根據美國CMS –Medicare官網所述，在臨床上有類似之特徵、以及較消耗資源接近之治療，會被歸屬一個DRG，而此DRG將會被歸類為一個平均定額。病患將會依照其診斷、手術步驟、年齡以及其他的資訊，被歸類到特定的DRG。

二、各種支付制度說明

醫療給付，基本上可以依性質分為以下三種，我國從最開始的Fee for Service，到現在部分移轉到DRG的PPS制度：

(一)回溯性付費制度(Retrospective Payment System)：

回溯性制度為典型的付費方式，也是最直覺式的付費方法。其中Fee for Service, FFS為其代表。醫療人員在診斷病患之後，按照其服務內容、處置收費，不過此付費方式，病人無法事先預知所需醫療費用，醫病雙方的資訊也是不對稱。

(二)前瞻性支付制度(Prospective Payment System, PPS)：

此付費方式為事先分類治療內容、價格的一種付費方式。DRG就是屬於一種前瞻性支付，其中包含Per Diem(每日津貼) Per impatient Case(按件付費) Capitation(按病例付費)等，其中白內障為按病付費的典型。

(三)按品質付費(Pay for Performance)：

AMI、 CABG、 HF、 CAP 等，以品質、醫療結果是否符合設定指標作為支付標準。

三、淺談日本DPC及台灣DRG

n台灣 DRG歷史

台灣之DRG於1999年，在衛生署開始討論，並於2002年參考美國MDC-DRG，公開0-25 MDC，共499項DRG範本。2004年完成976項DRG，並且就2002年版本未加細分CC(併發症)部分，予以調整 (註11)。2010年，台灣開始實施第一階段、共164項DRG，並於2013年增加實施237項DRG，佔27%入院醫療點數。衛生福利部原訂於2016年3月1日，增加實施1262項DRG，佔58%入院醫療點數，然而因醫界強力反彈，加上國會反對，逕自撤銷公告，目前尚未實施。

 《大事紀》

u1999-   國內討論開始

u2002-   第一次公開之TW-DRG草稿、499 DRGs

u2010-   第一輪 164 DRGs實施

u2013-  +237 DRGs  (循環、妊娠、筋肉骨、等  MDC5 、8 、12 、13、14) 共佔27％入院醫療點數     

u2016-   第一階段全面實施 +1262 DRG， 佔58%入院醫療點數(暫未實施)

n日本DPC進程

日本於2003年(平成15年)，經由內閣決議，在特別機能醫院導入診斷群分類(DPC, Diagnosis Procedure Combination)/ PDPS(Per-Diem Payment System，按日支付)制度；主要針對對象為急性期入院病患。日本之DPC制度由醫院自行決定是否加入，2003年之加入醫院為82間、66,497床病床，現在已經升至1,667間醫院，包含床數495,227床。(日本全體醫療設施供7,426間，共有894,216床)。(註12)

四、兩國制度主要差異

n手術：

日本DPC與我國之DRG之本質，有幾點根本的概念不同。其中日本之DPC不將「手術、麻醉」費用納入，為最主要之差異。厚生労働省保險局醫療課 真鍋 馨課長(也具備醫師資格)及國立國際醫療研究中心醫療協力局宇都宮啓局長指出，日本主要考量為，須將醫院費用與醫師費用分別，並且尊重醫師之專業判斷，避免醫師在執行複雜手術時，還需要擔心其費用是否高於平均值。

因此，DPC的部分不包含醫學管理、手術、麻醉、放射性治療，以及1000點以上的處置。

nPDPS(Per-Diem Payment System，按日支付)：

如下圖所示(註13)，我國DRG針對病患的收費方式，是以 “每人入院”為單位。換言之，若再藍線下方的部分，或許還有營利的部分，但是只要高於藍線，許多醫院便會遇到損失。日本針對DPC的配套措施，乃採用較寬鬆、有利的方式，避免新加入之醫院，在初期便遭遇虧損。只要住院日數較短，儘管單日醫療資源價格消耗高，還是可以有營利空間。

n獎勵措施：

日本在現階段，還採取獎勵系統。如下圖所示(註14)，在住院日數於25% Tile以內的部分，增加15%給付率。針對特殊案例，如平均在院日數超過2SD以上，則是實報實銷。

相較之下，我國措施則為懲罰措施。我國分為下限Lower Limit: DRG 2.5% ，以及上限Upper Limit: DRG 89.05%。在分布範圍下限以下，按件計酬，然而在上限分布範圍以上，則需面對打八折的狀況。 考量我方已經有總額制度管控，DRG在對特殊病患，還有折扣的狀況下，醫療人員之窘境不言可喻。

nDPC計費方式與DRG計費方式比較：

日本針對採用DPC制度診斷報酬方式，分為醫師費用與醫院費用。在醫師費用部分之算法為依據診斷群分類一日之點數x醫療機關係數x在院日數。其中醫療機關別系數細分非常複雜，包含機能評價細數II、調整細數、以及基礎係數等。

見下圖(註15)

我國之計算分類，則較為簡便。根據全民健康保險住院關聯群TW-DRGs支付通則，TW-DRG支付定額＝RWxSPRx(1+基本診療加成率＋兒童加成率＋CMI加成率＋偏遠地區醫院加成率）。與日本比較可知，基本診療加成率、兒童加成率、醫院、CMI加成率，日本皆有考量，並且劃分更細。日本DPC除了不包含手術，還有考量其他種種因素，作為給付加成要點。詳見下表。(註16)

Japan DPC-	Taiwan DRG
基本診療加成	有
DPC資料提供加成 管理費加成 醫療安全加成 感染預防加成 事務工作補助加成	無
偏遠地區加成	有
兒童加成	有
CMI加成	有
醫護比加成 夜勤加成 急性加成	無
照護加成	無
特殊病房加成	無
覆蓋率加成	無
學名藥加成	無
緊急照護加成	無
政策加成 5 種特別疾病+5種特別服務加成	無

為求讀者能更視覺直覺化，另作下圖。(註17)

如圖所示，台灣DRG不考量的因子，確實與日本差異頗大。

日本之DPC計費的方式，納入多種因素，包含醫護比例，如7:1或10:1，病房特殊性、急救與否、夜間加勤與否、醫院對於感染防治成效、醫院座落地區、醫療護理人員一般庶務加給，是否用學名藥，以及是否為政府指定疾病的對應醫療設施等。其加權的平均值如下表。(註18)

日方將醫師費用與醫院管理等費用之支付，分別進行加成調整。確保醫療人員以及醫院在加入DPC時，不會在初期就遭遇重大財務困難。也唯有如此，才能確保醫院提出資料正確，不必有造假之誘因。根據日本國立癌症中心醫療經經濟學家石川光一室長所說，透過較為優渥的支付體系，先讓各醫療設施參與蒐集大量「正確」資料，才能讓DPC作為政策工具，對於增加效率、比較各醫院表現功能，更精確的被運用。

另一方面，我國在已經有了總額預算制度，在體制上面已經對醫療資源增長有所限制，但是在初步採用DRG制度時，採取健保特約醫療設施全面實施，不同於日本之志願加入；除此之外，還包含手術、麻醉，以及非採取按日計酬的方式；對於醫療體系衝擊十分重大。本次專訪日本医師会醫療政策部長佐藤敏信 M.D. PhD 時，佐藤先生表示，日本之DPC非常注重「Localization」，儘管DRG是美國所開發之政策工具、醫療計費方式，但是日方為了要吸引更多醫療機構加入，採取更加友善的條件。重點不是單純的複製，而是如何能在本國運用。佐藤先生並表示，因為是由醫療機構自行決定是否參加DPC，目前就他所知，針對DPC醫界並勿太大之惡感。 

近來我國眾多基層醫師，或投書媒體、或於其組織表達不滿，確實可以參考日本，一起共同思考讓醫病以及健保署都可以接受的第三路線。

五、施行後比較

n台灣

衛福部曾表示，採用DRG之後，將會兼顧降低醫療資源之損耗以及醫療品質。包含平均住院日數、以及其他重要醫療指標，將會保持平衡。但誠如下表之統計(註19)，在正式導入DRG、特別是在2013年增加237項之後(由於自13年實施，故其後續效應仍須追蹤)，平均住院日數確實有降低些許，然而在3日在入院比例，以及14日在再入院比例卻有往上增高之趨勢。

n日本

日本平均住院日與台灣相比，平均日數較多。因此，DPC也被視為增加效率、減少資源的一種政策工具。在比較平成19年實施DPC三年後，以及平成26年實施DPC 11年後，可以明顯看到平均住院日數降低之趨勢(註20)；其降低比率，明顯高於台灣。

H19

15.4 days ALOS

H26

11.9 days ALOS

日本再入院率 H18-H21年：

由於與台灣之統計方式略有差異，特別是日本參加DPC之醫院，皆為「自願」參與，因此統計的對象也有所區分。下表為日本中醫協以及診調組之資料。針對H18年以來之新進DPC、進行統計。其中指標為四項：

1.同一疾病六周以後再入院率

2.同一疾病六周以內再入院率

3.不同疾病六周以後再入院率

4.不同疾病六周以後內再入院率

儘管日本之DPC為較不「激進」之DRG(因不包含麻醉、手術、放射線治療等)，但是以上四項指標，不管六周以內或以外、同一疾病或不同疾病，出院之後再入院的比率還是逐年提升居多。

註9:Han Kui, Xu Yixin, (2010). Tw-DRGs Principle. 1st ed. Taiwan: HOCHITW.
註10:"What Are Diagnosis Related Groups (DRGs)?" - Medicare FAQs. N.p., n.d. Web. 17 Apr. 2016. <https://www.ehealthmedicare.com/faq-what-are-diagnosis-related-groups/?redirectFormHTTP>.
註11:蔡秀珍. (2005). 住院診斷關聯群(DRGs)與疾病分類. 1st ed. [ebook] 健保署高屏分局 Available at: http://www.areahp.org.tw/upload/event_source/940817class1.pdf [Accessed 17 April. 2016].
註12:平成28年度診療報酬改定 2016年3月4日版
註13:作者製圖，橫生勞動省資料
註14:平成28年度診療報酬改定 2016年3月4日版
註15:Ibid
註16:作者依平成28年度診療報酬改定資料整理製表
註17:筆者作圖
註18:平成 27 年度機能評価係数Ⅱについて (n.d.): n. pag. Http://www.mhlw.go.jp. Ministry of Health, Labor and Welfare, 27 Apr. 2015. Web.
註19:衛生福利部 - DRGs支付制度. (n.d.). Retrieved April 17, 2016, from http://www.mohw.gov.tw/news/571553665, 筆者製表
註20:作者製圖，Data  by MHLW, Japan 診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会（H19、H26）
註21:診調組 D-1-2 中醫協 總4-2 平成21年度特別調查 再入院（再轉棟）に係るについて

淺談台灣DRG與日本DPC差異(上)：台灣與日本健保比較

                                                                    　　　　　　　　　文/陳冠廷

前言

台灣自1995年實施全民健保，旨在照護全民所需之醫療服務，並以全民納保之前提，確保經濟弱勢之民眾也能得到基本醫療服務。然而，近年我國醫療費用年年攀升，遂在2002年7月全面採用總額預算制度，控制醫療費用，並在2010年開始實施DRG（diagnosis-related groups）住院診斷關聯群支付制度，作為品質監測、費用控制之辦法。惟自實施以來，醫療從業人員針對DRG支付制度對於病患之醫療品質及費用包括方式懷有疑慮。本研究特別針對日本已實施之DPC制度之實施及適用方式、對象、範圍與台灣之DRG制度進行比較，並訪談日本厚生省、日本醫師會、台灣武執中醫師、日本國立社會保障人口研究所、日本國立癌症研究中心及日本國立國際醫療研究中心之學者專家，進行質性研究。

壹、台灣與日本健保比較

一、台灣現行之健康保險制度

二、日本健保與台灣健保制度異同

台灣自1995年實施全民健保，旨在照護全民所需之醫療服務，日本的健保概念起源更可以推至1922年的 健康保險法(Health Insurance Act.)，然而，由於其特殊之時空歷史背景，以及各行業階層之不同時期之工作內容的轉化、流動，導致現今由不同保險組織管理，與台灣只由國民健康保險署管理有所不同。本章將分別簡述台日兩國健保制度，並比較其不同之處。

一、台灣現行之健康保險制度

我國之健康保險，自1995年開始，將全民納入保險。其中吸納原本勞、公、農、軍保，整合各體系，現行納保人數超過2300萬人，基本完成全民納保。其中包含中西醫、牙醫、以及特約藥局等醫療機構，可謂達成全方面基本照護。

其中，分為六類之保險對象，旨將最需要照顧的經濟弱勢族群，包含非屬於工作人口的家庭婦女、學生、以及退休之高齡人口、未成年之兒童，納入考量，以作為符合公平正義之費率基礎。 各類被保險對象，其被保險單位、政府所負擔的比率，皆有不同。近年我國爭議點為，受刑人、軍人、榮民之政府負擔比例太高，以及部分民眾非薪資收入高、卻依附第二類之職業工會會員等。其中第二類，第三類保險人之投保金額僅為22,800元（2014年7月1日起），與其他受薪階級依照薪水級距，分成52等級有所區別。

　　

健保財務平衡問題我國健保至實施起之財務管理原則，便以保險費支付，自給自足為原則。然而如同下表所示，自從1998年起，健保收支便呈現不平衡之狀況。2007年更是首次有累積餘額為負126億之狀況。(見下表)

為求健保財政狀況穩定，我國開始進行一連串財務改革，從「收」與「支」兩方面，進行財政修正。包含「總額管理」、「二代健保」，以及將於後述之DRG診斷關聯群分類等。 其中，「收」的改革，二代健保於2013年正式實施；針對高額獎金、股利、兼職所得、租金等納入補充保險費率。「支」的改革，總額支付制度，則是以每一會計年度開始前，由醫界先與健保署協商下一年度的健保費用總額，依服務量調整點值。如，若經協商明年總額醫療費用為5,000億新台幣，而實際支付醫療費用為5,300億，則每點將調整為0.94元。

n本次研究採訪之台灣醫勞盟智庫委員武執中醫師便認為，在總額制度與DRG控制並行下，有幾項盲點：

1.總額支付制度的確改變了醫師的醫療行為，趨向保守醫療，並且可能會避開高賠本風險的治療手段，是影響醫師醫療行為(medical delivery behavior)的重要因子。

2.許多中小型醫院在總額支付制度下，部分科別合理獲利空間大幅被壓縮，面臨倒閉或科別縮編問題。

3.部分科別表現出在總額支付制度有較高虧損風險的傾向，各科之間也在總額下呈現資源拉鋸戰。

儘管如此，在財務改革之後，2012年起累積餘額開始為正，然而醫界針對給付問題，血汗醫療等批評，卻尚未有解決之跡象。

二、日本健保與台灣健保制度異同

相較於台灣，日本作為亞洲最早西化之國家，在1922年便有健康保險法，1922年的法案主要包括藍領階級在工廠工作的工人，而在1938年的「國民健康法」，則是包含包括農夫、以及未在1922年法案的一般民眾成為保險對象。（1939-1941年間，國民健康保險法更納入白領、政府員工等。）1940年「船員保險法」，則加入海事人員，納入更多民眾。然而由於法案成立時間不同，規範的被保險人、保險人不同，財務預算也不同，因此還是有潛在性的未保險人，日本政府遂在1961年的全民健康保險法案，將所有日本居民完整納入社會安全網。

n被保險人分類

　簡而言之，日本六種主要保險，共濟組合之被保險者為公務員、健康保險組合針對大企業員工，協會健保為中小企業員工，國保組合為醫師、牙醫師、藥劑師等；市村町則針對自營業、非正規雇用、年金生活者。至於後高齡則特別針對75歲以上的高年者。依據種類不同、保險率負擔率以及公費負擔定率也有所不同。值得一提的是，由於前述之歷史背景、法案成立之時間不同，支付醫療服務的機構，也有所不同。在台灣，統一由全民健保費用協定委員會決定健保預算，並由健保署支出，而日本則是由中央社会保険医療協議会 (中醫協)決定，但是由兩個機構「雙軌」審核、核發費用。分別是支付基金以及国民健康保險團體聯合會(國保連)。支付基金負責審核包括健保組合、協會健保以及共濟組合的保險金，至於後高齡以及市町村國保、國保組合，則是由國保連審核。(如下圖)

n第三方審核

不論在哪一個國家，由於利益矛盾的關係，醫療從業者與保險業者，都會有或大或小的衝突，我國由健保署直接審核，而日本則透過「第三方」審核，支出、審由支付基金與國保連處理，多了一層緩衝帶。然而不論是我國的健保署或者是日本的厚生省，都有具醫師資格的官僚，但因為機關的「使命」不同，所代表的核心價值不同，與醫界的爭執以及衝突還是偶會發生。我國的健保署傾向民眾的利益，替民眾把關，力求以最少的資源達到最大的效益，醫師、醫療界也是為了確保醫療品質、執業自由、以及醫療從業者的權益著想，兩方站在各自立場，並無絕對的對與錯。

根據支払基金医科専門役井原裕宣先生所說：「支付基金的使命，絕對不是為了要減少支出，而是要讓給付正確的金額給適當的醫療行為。我本身就是醫生，我也不想要discourage其他辛勤的醫生。」

我國的審核方式，與日本有幾點不同：

1. 日本支付基金不審查手術費。

2. 若醫療方不服，並且向支付基金請求，支付基金可以揭露全體審查委員名單。

3.日本並無抽驗不通過，回溯扣除同比率醫療點數的懲罰型政策。

其中，特別第二點的部分，與現行台灣制度差異甚大。我國最近核刪醫師費用之爭議時有所聞，甚至有醫師絕食事件。但或許因眾多基層醫師反彈核刪黑箱，衛福部已在2016年10月開始，開始試行審查具名措施。