面對醫療崩壞，醫策會應如何自我角色定位？

101年醫策會評鑑委員共識會議及行前會議發言

◎ 作者：魏福全醫師

之前參加醫策會舉辦之醫院評鑑對醫療品質影響研討會，原本以為是要討論評鑑對醫療品質影響的利弊得失，然而整場研討會只談利與得，卻不談弊與失。其中，一位演講者的每一張powerpoint左上角還都打上一行字“因為評鑑，醫療品質變得更好”，醫策會和評鑑委員的調調就是這樣，從不虛心自我檢討，只會歌功頌德自我感覺良好。

會中醫策會張董事長也抱怨有些評鑑委員在公開場合都極力讚揚評鑑制度，私下卻罵得很兇，這也突顯出許多評鑑委員虛偽政客之本質。最近發生一件評鑑委員要求受評醫院的工作人員扮演被急救病患來演練CPR操作，剛剛醫事處石處長提到這是爭議事件，其實這不是爭議事件而是重大疏失，顯示評鑑委員威權殘暴的酷吏心態，而受評醫院對委員的無理要求只能隱忍接受，正反應出評鑑制度霸道無理的一面，醫策會應加強評鑑委員謙卑和同理心訓練課程。

前衛生署長林芳郁指出有1/4的醫師人力從事醫美相關的行業，護理人力中更有十萬人逃離醫療工作。有太多珍貴的醫護人力逃離血汗醫院，這是醫療崩潰的主因。而造成血汗醫院的元兇就是1.低廉健保2.醫院評鑑3.醫療糾紛。醫界中人都深切體會到醫療正在崩潰中，然而醫院評鑑的要求卻越來越高，越來越不切實際，更是加速了醫療的崩潰。

而醫療糾紛對醫療的敗壞更是立竿見影，一竿子打跑一船人。神經外科判賠三千萬的官司，立刻讓神外斷層，婦產科診所被撒冥紙也讓婦產科後繼無人，無膽法官求償九百萬的官司更讓許多外科醫師都沒膽了。

面對醫療環境的敗壞，醫策會(醫院評鑑暨醫療品質策進會)應如何自我角色定位？如果是評鑑有限公司，自然可以繼續引進國外最先進的評鑑制度加以改裝整修後推出上市。

如果真的在意醫療品質，就應該重視醫療現況的問題，修訂務實可行的評鑑條文，否則把珍貴的醫療人力都逼走了，還談什麼醫療品質，還要評鑑什麼？精神科專科醫院和綜合醫院同一套評鑑標準根本就是荒謬無理的，雖經多位評鑑委員聯合提議改善，依然無效。

醫策會應該傾聽基層的聲音，過去有醫師在評鑑後自殺了，更有許多女性工作人員在準備評鑑期間流產，這些血淋的事實，不只是當事人心中永遠的痛與仇，醫院其他同事感同身受的恨與怒，醫策會都應該深切體會與反省。

愛滋器官移植危機處理 － 看看國外怎麼做

愛滋器官移植危機處理 － 看看國外怎麼做


原文：http://www.organsandtissues.net/uploads/media/Upl-35-8393-047.pdf

2007年2月，義大利 Tuscany 區有三名病患被移植了HIV（＋）的器官。文章除了敘述當年發生的事實以外，還提供了多種面向的討論。文中也提到，義大利官方偏向檢討系統錯誤的根本原因及如何補償病人，並非著重於懲處失職人員。

面對此醫療事件，文中提出的對策為：

1. An open environment
   必須捨棄culture of blame，把問題攤開來看，才會進步。
2. Duties and responsibilities
   團隊裡的每一個人或單位都有其責任。移植醫療專業（醫生）的人士，系統的負責人員，受害者後續的撫慰單位等。
3. Special care for patients
   病患後續的追蹤和支持很重要。相關的資訊應該如何告知病人。
4. Importance of work conditions
   給移植的團隊合適的工作環境。成員的能力，工作的loading，和人性化的作業系統是非常重要的。
5. Media Reactions
   媒體對事件應該要針對"physical" damage做正確的報導，而不是做揣測。相關的責人歸屬和後續的照顧都要完整正確地告知大眾。因為負面的報導很可能會毀了移植醫學的進步。因此事件發生後，Tuscany地區的器官移植和捐贈比率並無明顯下降。

我們台灣偉大的官府和主管機關，寫得出如此像樣的報告嗎？

醫界五大科的兩大「緊箍咒」

醫界五大科的兩大「緊箍咒」

2012-08-06 01:00 中國時報 【黃煌雄】

    　基於「全民健保總體檢」的工作需求及持續關注，從二○一○到二○一二兩年之間，在健保局的安排下，我們以九個月的時間，兩次走訪全台的醫療院所將近四百家，參與座談互動的醫師人數超過五千人次。這可能是健保實施十七年來，訪查最密集、最全面性、也最具田野調查意涵的空前作為。

    　兩年前，內外婦兒四大科走向「四大皆空」，雖然已浮現了，但似乎尚未在學界、行政機關、社會輿論形成堅強的共識；兩年後，四大科加上急診科，走向「五大皆空」，不僅已是一個「實景」、「現在進行式」，更幾乎成為當前討論健保最夯的顯學。而導致台灣醫界五大皆空最關鍵因素有二：一為健保支付制度，一為醫療糾紛。

    　健保開辦之初，由於匆忙上路，包括四大科在內的兩千多項醫令項目，其支付標準大多沿襲勞保時代規定；當時，醫師於晚上尚可開診，加上紅包陋習，一些醫界大老因而不以為意，沒有據理力爭，以致十多年後，當醫院醫師夜間不能開診，紅包陋習又逐步根除時，醫師的收入除底薪外便只剩下以健保支付點數為主。相對於我國醫療設備不斷提升，醫術水準的擠入先進國家之林，健保所提供的支付水平，不但與現實及國際水準相差太遠，更造成四大科衍生四大皆空的歷史癥結。

    　當我們在健保總體檢工作過程上，無懼外力的干擾，不斷大聲疾呼醫療資源「分配正義」之時，行政部門開始有了回應。一○○年度的健保預算，健保局針對外、婦、兒科的一般門診診察費，給予一七％加成，增加十四億元。這是健保實施十五年來第一次集中給予四大科診察費空前的加成，這個「第一次」，也道出四大科醫師內心無限的辛酸。

    　從一○一年度起，連續兩年，經建會及行政院均發揮「政策引導預算」的功能與角色。為貫徹政策，在一○一年度健保預算中，健保局針對醫院婦兒科的診療項目，及基層婦外兒科的門診診察費，再增加二一．四億元，連續兩年，針對四大科診察費這樣的挹注與加成，在健保史上也是前所未有。我不禁在沿途訪查過程上，一再向與會醫師問道：「這是曇花一現，還是代表春天的燕子？」與會醫師的反應：起先他們很困惑，接著半信半疑，然後會靦腆而低調的笑著說：「應該是代表春天的燕子吧」。更具有重大影響的是一○二年度預算。由於四大科的支付制度中落差最大的，應屬手術費及處置費。在審查一○二年度健保預算時，為避免預算的排擠作用，經建會特別給予六％的成長率，這是健保實施以來創新高的預算成長率。而經建會也在關鍵會議中作成結議，要求對五大科的手術費與處置費給予「合理調整」。

    　衛生署及健保局目前似乎懷著辦喜事的心情，準備成立一個獨立超然的委員會，將新增用於手術費與處置費的四十億元，妥善挹注到五大科最急需的醫令項目。如果這項工作能夠大公無私而有效的落實，加上衛生署在新年度準備推動的相關配套方案，也都能有效推行，對「五大皆空」現象，當能發揮「止血」作用，未來三到五年內，應可帶動「導正」效應，並逐步解除支付制度的「緊箍咒」，讓四大科重振其應有的尊嚴與價值，並回復其作為醫學核心與本質的歷史地位。

    　醫療糾紛是我們第二次訪查時醫界反應最強烈、又令五大科醫師最感頭痛的另一「緊箍咒」。衛生署雖然有如快速部隊，全力進行緊急因應，但成效似乎有限。目前除「生育事故救濟」已獲行政核定外，最重要的，有關「醫療過失刑責合理化」」推動，卻因醫界與法界、衛生署與法務部之間，仍未達成共識，停滯不前，而令醫界、特別是五大科醫師憂心不已。

    　全民健保已成為我國最具公信力的軟實力，作為全民健保最核心支柱的五大科，其所累積的問題，也是不分藍綠，所應共同面對的。到目前為止，馬政府似乎抓住了歷史機緣，並找到解除五大科支付制度「緊箍咒」的鑰匙；但馬政府似乎尚未展現同樣的決心，找到解除五大科另一「緊箍咒」｜醫療糾紛的鑰匙。這兩大「緊箍咒」，必須經由兩把鑰匙，同時解決，缺一不可；也只有同時解決，「五大皆空」的現象，才能有效「匡正」，五大科醫師才會有效回流，也才能為健保的永續經營開創有利的環境，並奠定穩固的基石。（作者為監察委員）

http://goo.gl/hoxQk

醫療疏失不應是罪

醫療疏失不應是罪

2012-07-18 01:01 中國時報 【葉家興】

    　根據法務部統計，醫師被控業務過失致死案件，每年大都維持在一百件左右，起訴率約百分之十，過失傷害案件約二百件，起訴率約百分之六。換句話說，也就是平均約每天都有一個醫師被告、每月都有醫師被判決有罪，難怪有醫師抨擊此現象說，這真是另一項「台灣奇蹟」了。

    　醫療疏失不同於醫療錯誤，後者指的是完全不應發生的事件（never evetns），例如割錯乳房、動錯刀、給錯藥、輸錯血…等等明顯可預防且不應發生的醫療錯誤。對於這類案件，國家公權力有發動刑事起訴，維持醫事秩序的必要。但除此之外的大多數醫療疏失，將醫護人員告進法院，甚至判之入獄服刑，到底符合誰的利益？

    　刑罰的主要目的有三：應報、預防，以及教化。然而醫療過失入罪化，完全不能達到這些目的。首先，多數有罪判決都可以易科罰金，對中高收入的醫師顯然不構成刑罰的痛苦。其次，醫療行為本隱含高度風險及不確定性，有罪判決無法降低醫療行為的此項特徵，從而也無預防犯罪的效果。最後，醫療過失並無重大惡性或反社會傾向，也沒有使行為人社會化的必要。因此，堅持醫療過失仍屬犯罪行為，除了讓醫師背負著「被告」的汙名以及刑案前科紀錄外，毫無任何刑罰的目的與意義可言。

    　另一方面，對提告病患或其家屬而言，他們首要追求的目標是「發掘真相」與「權利救濟」，而這兩者都不是刑事程序的主要功能。

    　司法人員因不具備偵辦及審理案件所需要的醫療專業，所以必須將案件送衛生署醫審會醫事鑑定小組。實務上檢察官、法官對於鑑定結果，往往也只能全盤接受；除非有顯然矛盾或謬誤的情形，也無法對鑑定基礎之科學依據、鑑定人適格與否提出任何質疑。

    　如此刑事程序中的事實調查幾乎全被鑑定小組取代，檢察官、法官所能發揮的調查功能非常有限。民事損害賠償金額如何計算，當然也不是檢察官和刑庭法官的工作。這樣看來，醫療過失入罪化，除了以刑逼民、節省訴訟費用外，完全看不出有何實質效益。

    　衛生署資料顯示，台灣醫療糾紛鑑定件數從一九九五年的一九七件個案，成長至二○○九年的五一一件，十四年間爆增一．五九倍。其中，內外婦兒等傳統四大科合計共占了近九成。遠高於人口增長的數字，反映的是醫學進步下醫生能力下降？醫療品質變差？還是在權利救濟管道跟不上人們權利意識的情形下，以刑逼民、節省訴訟費用的「醫鬧」文明化的必然結果？

    　「醫療過失，刑責伺候」，既不帶來什麼社會效益與公眾福祉，卻有很高的社會成本，例如醫病關係惡化、防禦性醫療、過多且不必要的檢查浪費醫療資源、救人命的四大科鬧人才荒。將醫生定罪判其入獄，完全不符醫病雙方及社會利益。

    　正本之道，在於強化求償救濟制度，建立「強制醫療責任險」，讓民事糾紛回歸民事，節省司法體系無謂負擔。醫生們可以安心治病，醫療風險可以透過保險迅速求償，病患家屬也不必把法院當成「醫鬧」的免費舞台了。（作者為香港中文大學財務系副教授）

http://news.chinatimes.com/forum/11051402/112012071800546.html

醫界「五大皆空」 監院糾正行政院

醫界「五大皆空」 監院糾正行政院

中廣新聞網 – 2012年7月17日 下午5:13

國內醫學界傳統的四大科「內、外、婦、兒」和急診醫學科，出現嚴重的醫師出走潮，監察院「財政及經濟委員會」今天通過糾正行政院。

監察院表示，國內實施健保10多年來，行政院未能營造有利的醫療環境，造成五大科醫師出現嚴重「五大皆空」的出走潮，其中大多數醫院四大科的住院醫師人力不足，一個月工時有人超過三百多小時；有些完全缺乏住院醫師的醫院，四大科主治醫師更要代替值班，一個月工時有時竟然多達四百小時。相對醫美的「錢多、事少、離家近」，四大科則「錢少、事多、離監（獄）近」。急診科也不例外，從台大到長庚，都已很難招到醫師，有些醫院更掛零，所以「四大皆空」實已成為「五大皆空」。

監察院在糾正文之中指出，醫療糾紛和支付制度已經儼然成為扼殺五大科發展的兩大「緊箍咒」。加上醫院評鑑制度的不勝其煩，台灣已經失去合理的醫療環境，這是健保問題的最大根源。

http://goo.gl/cujXW

醫療體系崩盤 錢不是關鍵！

醫療體系崩盤 錢不是關鍵！

2012-07-15 00:56 中國時報 陳家如／新北市（執業醫師）

　貴報社論〈醫療體系瀕臨崩盤的警訊〉，提到「護士大量超時工作，卻沒有合理的加班報酬。」以及「衛生署終於同意大幅加碼護士加班費廿億，風波暫歇」。

　其實護士患寡、醫師患不均，主要原因不是因為報酬過低的問題。護理人員上街頭其實是訴求「我要命、我要假、不要錢！」「我要休假、我要約會！」也曾有醫院開出四十萬高薪，徵不到急診醫師！曾經調查醫師族群，不走五大科最大的原因，第一位是高風險、易被告，第二位是工時過長，生活品質差。

　不是錢不夠多！而是不友善的法律與高訴訟率，造成醫師連基本執業的安全感與受尊重感都沒有了！但衛生署解決方法卻是說「五大科的住院醫師，每年可多領十二萬元！」此做法誠如台大外科出走的洪浩雲醫師說：「因為根本不會對症下藥啊！病人肚子痛你給他擦香港腳藥膏…」

　請政府不要只用「加錢」去解決，只有醫學與法律良性的溝通、與過勞制度的改善，才能讓失了血的醫療現況，漸漸輸血回溫！

http://goo.gl/JD70D

『醫療行為刑事責任之探討』公聽會感想

『醫療行為刑事責任之探討』公聽會感想

Jui-wen Fang 寫於 2012年7月9日

‎7月6日去參加法務部『醫療行為刑事責任之探討』公聽會，相關內容在網路上其實都找得到，不過為了自我記憶及整理，大概說一下當天的狀況好了。

首先在法界方面。大部分法界人士理解醫療已逐漸走向崩壞，贊成應該有所改革，但改革方法則有不同意意見。部分人員認為改動法律根本定義（刑法無重大過失規定）實行有困難，但也有部分認為使用法律的是『活著的社會』，沒有理由一成不變。我很贊同後者的想法。

就像網路上有人舉過的例子：在幾十年前主張總統直選是大逆不道、違反法律的事，但就是因為有當初那群人的堅持，才有現在台灣的民主。那麼，現在的我們要是動輒以『困難』、『動搖基本』為理由，明知道崩壞逐漸逼近卻不思改變，如何對得起我們之後的人們？當我們看著自己的孩子，想像當他們長大會面臨一個無醫療的時代，難道
不會覺得害怕嗎？
再來，部分法界人士認為『即使限定於故意、重大、違反醫療常規也無法改善濫訴，僅為治標不治本』。坦白說我覺得沒錯。會被告上法庭，提告者一定相信自己遭受『故意、重大、又違反醫療常規的對待』，會改善的應該是判刑率，而不是提出告訴的比例。然而有一點很重要：向社會及醫界宣告『除非故意、重大、違反醫療常規，醫師不會被判刑』，等同於告訴全部人『醫界並不是隨便告一告就會讓你告出東西來』。當然真的要告的人是不會因此被擋下來的，但至少在衡量提出告訴的本益比後（請原諒我用了這個詞）可以擋下一部份無意義的提告。

當日到場立委眾多，無論藍綠，基本上都是支持衛生署『限定於故意、情節重大、明顯違反醫療常規才使用刑法』的版本。當時聽完這些其實感覺也就結束了。很現實地，推動法律還是得靠立委。而立委可能為了人民服務可能為了選票，判斷局勢以及社會想法應該已經是本能了。所以儘管到場民眾（？）表達強烈反對意願，我並不認為我們所作所為違反此時社會想法。

再來，到場民眾……因為性質太過特殊，之後再描述。大家聽或者是看了網路上的資料或許覺得受辱或者憤慨，但對當時在場的我而言……他們有的遭受過痛苦，卻被利用，有的單純就是置入性行銷。但無論哪一種，那並不是我們真正應該對抗的對象。就像是法界，也不應該是我們對抗的對象。

我相信我們並不是為了對抗病患方，或者為了對抗法律界而聚集在這裡。會造成現今慘狀的是整個制度以及長久以來的社會習性。而我們要怎麼樣去改變這個制度、或者扭轉社會大眾對這整件事的看法？坦白說，如果要說『那很困難、辦不到』或者『要從教育倫理醫德……等等（空泛）正論做起』那接下來應該是沒戲唱了。然而，即使浮動著不安，我看到大家還是很努力地試圖改變什麼。

這兩天看到一個很不錯的問題：要怎麼把一頭象吃掉呢？
答案是：一口、一口慢慢咬下來吃。

我很期待、也相信會看到大家一起把整頭大象吃掉、那個日子來到。

http://on.fb.me/O93A3a